ACCREDITATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE

  

  
Introduite au sein du système de santé français par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière et précisée par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997, la procédure d'accréditation a pour objectif de s'assurer que les établissements de santé développent une démarche d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients. La procédure d'accréditation constitue un temps particulier d'appréciation réalisé entre professionnels des établissements de santé au sein d'un processus continu d'amélioration de la qualité.

Cette procédure d'accréditation s'inspire des modèles anglo-saxons, développés depuis de nombreuses années à l'initiative de professionnels de santé soucieux de promouvoir la qualité des services rendus aux patients, tout en veillant à les adapter à la culture et aux particularités du système sanitaire français. Le caractère indépendant de la procédure conduite par l'ANAES s'apparente à celui des autres organismes chargés à l'étranger de cette mission. Enfin, le caractère obligatoire de la démarche pour les établissements de santé français n'est pas fondamentalement différent des démarches conduites ailleurs.
Pour mener à bien cette mission d'accréditation, l'ANAES s'appuie sur un manuel d'accréditation composé, d'une part, de l'exposé des objectifs et des principes de conduite de la démarche, d'autre part, des référentiels, élaborés par des professionnels du système de santé, qui seront utilisés pour apprécier la dynamique qualité de chaque établissement de santé. La procédure d'accréditation telle que décrite et les référentiels figurant ci-après ont été enrichis des résultats de l'expérimentation conduite auprès d'établissements de santé publics et privés. Ce manuel sera prochainement complété par des supports pédagogiques destinés aux établissements de santé « Préparer et conduire votre démarche d'accréditation » ainsi qu'aux experts visiteurs « Le guide de l'expert visiteur ».

Cette procédure d'accréditation aujourd'hui initiée devra continuer d'évoluer. À la faveur des résultats obtenus, elle fera l'objet d'évaluations et d'adaptations prenant en compte tant les observations des professionnels du système de santé que les attentes des usagers des établissements de santé. Dans le référentiel, le dossier du patient tient une large place. 7 références entières lui sont consacrées mais certains aspects sont présents dans d'autres références comme dans le chapitre Droit et Information du Patient. Nous ne donnons ici que le chapitre DPA : dossier du Patient et les critères correspondants.

*       DOSSIER DU PATIENT (DPA)

*       Introduction
Le dossier du patient est indispensable à la communication des informations entre les professionnels et constitue un outil de réflexion et de synthèse, de planification, d'organisation et de traçabilité des soins. Il comporte l'ensemble des informations concernant le patient, qu'elles soient administratives, sociales, médicales ou paramédicales. Des dysfonctionnements dans la gestion des dossiers peuvent entraîner des conséquences allant de la simple perte de temps à des défauts majeurs dans la prise en charge des patients et le fonctionnement de l'établissement.La gestion des dossiers doit donc reposer sur une bonne organisation, des responsabilités définies et l'enregistrement au quotidien par tous les professionnels des informations pertinentes.

*       Référence :

*       DPA - Référence 1
L'établissement définit et met en oeuvre une politique du dossier du patient dans l'ensemble des secteurs d'activité.
DPA.1.a. Pour chaque patient, un recueil d'informations permet d'assurer la continuité des soins.
DPA.1.b. Une politique vise à favoriser le regroupement des informations détenues pour chaque patient dans l'établissement.
DPA.1.c. Une politique vise à assurer la protection de la confidentialité des dossiers et informations concernant le patient, notamment lors de la circulation des informations nominatives liées aux nécessités diagnostiques et thérapeutiques.
DPA.1.d. L'établissement s'organise pour assurer le droit d'accès du patient à son dossier par l'intermédiaire d'un praticien qu'il choisit librement. L'établissement peut avoir développé d'autres réponses pour atteindre l'objectif ; il lui appartient d'en faire état.

*       DPA - Référence 2
La politique du dossier du patient associe dans sa définition et sa mise en oeuvre les instances et les professionnels concernés. DPA.2.a. La direction, la CME et la DSSI ou le responsable du service des soins infirmiers s'assurent que les modalités de tenue du dossier du patient sont écrites, validées, diffusées et évaluées. DPA.2.b. La direction, la CME et la DSSI mettent en place et maintiennent l'organisation du circuit du dossier et de l'archivage des dossiers. L'établissement peut avoir développé d'autres réponses pour atteindre l'objectif ; il lui appartient d'en faire état.

*       DPA - Référence 3
Les informations contenues dans le dossier du patient sont soumises au respect des règles de confidentialité.
DPA.3.a. Les professionnels sont sensibilisés à la confidentialité.
DPA.3.b. Si son dossier est informatisé, le patient est informé de cette informatisation et de son droit d'accès et de rectification.
DPA.3.c. L'élimination des pièces des dossiers se fait selon des conditions garantissant la confidentialité. L'établissement peut avoir développé d'autres réponses pour atteindre l'objectif ; il lui appartient d'en faire état.

*       DPA - Référence 4
La tenue du dossier du patient permet une gestion fiable des informations.
DPA.4.a. Le dossier du patient comporte l'ensemble des éléments nécessaires à son identification.
DPA.4.b. Les responsabilités des différents intervenants (infirmier(ère)s, praticiens, internes, secrétaires médicales, étudiants hospitaliers, autres intervenants) sur la tenue du dossier du patient sont établies par écrit.
DPA.4.c. Les prescriptions médicales sont rédigées par le praticien prescripteur, datées, et comportent le nom et la signature du praticien.
DPA.4.d. Le dossier du patient est organisé et classé. L'établissement peut avoir développé d'autres réponses pour atteindre l'objectif ; il lui appartient d'en faire état.

*       DPA - Référence 5
Le contenu du dossier du patient permet d'assurer la coordination de la prise en charge entre professionnels et entre secteurs d'activité.
DPA.5.a. Le dossier du patient comporte, sous l'autorité du praticien responsable, dans les meilleurs délais après son admission, les motifs d'hospitalisation et les conclusions de l'évaluation initiale de la situation du patient.
DPA.5.b. Le dossier du patient comporte des informations actualisées sur l'évolution de son état clinique et de sa prise en charge.
DPA.5.c. Le dossier du patient permet à tout moment de connaître les traitements, les examens et les soins reçus ou devant être reçus par le patient
DPA.5.d. Le dossier du patient comporte, lorsque sa prise en charge l'exige, des éléments d'information spécialisés.
DPA.5.e. Le dossier du patient comporte la trace de la réflexion bénéfice risque de la stratégie diagnostique et thérapeutique adoptée pour le patient avant chaque acte invasif.
DPA.5.f. Le dossier du patient comporte, après sa sortie, les conclusions du séjour et les éventuelles modalités de suivi.
DPA.5.g. Le médecin désigné par le patient est destinataire d'un document écrit qui lui parvient dans un délai permettant la continuité de la prise en charge.
L'établissement peut avoir développé d'autres réponses pour atteindre l'objectif ; il lui appartient d'en faire état.
DPA.5.d. Les éléments d'information spécialisés sont notamment :

·         le dossier anesthésique ;

·         le compte rendu opératoire

·         le compte rendu d'accouchement

·         le dossier transfusionnel

·         la fiche de traçabilité des médicaments dérivés du sang

·         le consentement écrit du patient pour les situations qui l'exigent.

*       DPA - Référence 6
La gestion du dossier du patient est organisée de façon à assurer l'accès aux informations.
DPA.6.a. Le dossier du patient peut être localisé et accessible à tout moment.
DPA.6.b. Le dossier du patient est conservé dans le respect des délais de conservation et des conditions de sécurité
L'établissement peut avoir développé d'autres réponses pour atteindre l'objectif ; il lui appartient d'en faire état.

*       DPA - Référence 7
Le dossier du patient fait l'objet d'un dispositif d'évaluation et d'amélioration continue.
DPA.7.a. L'établissement évalue la qualité des dossiers.
DPA.7.b. L'établissement met en p lace une politique d'amélioration des dossiers.
L'établissement peut avoir développé d'autres réponses pour atteindre l'objectif ; il lui appartient d'en faire état.

*       GMEDECINE ET L’ ACCREDITATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE

Depuis la loi de réforme hospitalière de 1996, les établissements de  santé doivent mettre en place et justifier une démarche d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité de soins en répondant aux exigences du Manuel d'Accréditation ( février 1999, actualisé juin 2003).
Les constats, les améliorations mises en place ou identifiées, ainsi que l'adéquation des processus, des organisations et de la structure aux critères d'accréditation sont régulièrement vérifiés au sein de chaque établissement par les équipes d'experts visiteurs de l'ANAES.
La procédure d'accréditation est tout particulièrement attentive à la collecte, au traitement et à la transmission des informations concernant tant le patient que les processus.
Gmédecine constitue l'élément principal de recueil, conservation, analyse et diffusion des informations circulant dans un établissement de santé, qu'il s'agisse, à titre d'exemple, de données patient ou de statistiques sur les évènements indésirables.
De plus Gmédecine a été conçu pour répondre aux exigences du manuel d'accréditation, il devient donc à la fois un outil et un support de la démarche d'accréditation .

*       Gmédecine = Un outil pour l'accréditation
La partie Dossier patient  de Gmédecine, permet l'enregistrement, la conservation et le partage ciblé de l'ensemble des données patient, et ce par modules spécialisés, exemple module « dossier administratif, module analyses médicales », ...et ce tout  en respectant les règles en vigueur de confidentialité, de sécurisation et d'accessibilité sélective des informations patient. Le dossier patient de Gmédecine a été développé sur la bases des critères d'accréditation des chapitres « Droits et information du patient » et « Dossier du patient » du Manuel d'accréditation.
Exemples :

 

Références et critères

Manuel Accréditation

Exemples de réponses de Gmédecine

DIP4 

 

 

 

 

 

 

 

DIP 7

 

 

 

DPA a)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DPA b)

Le nom de la ou des personne(s) désignée(s) par le patient pour être informées(s) de son état de santé sont enregistrées dans le dossier informatisé du patient et ces données sont accessibles aux intervenants concernés

 

 

La protection de la confidentialité des informations concernant le patient est assurée par des codes d'accès personnalisés

 

La fiabilité du  recueil informatisé des informations patients est basée sur la saisie ou le choix unique de chaque donnée, et la transversalité de Gmédecine, ce qui permet, par le partage d'informations fiables, d'assurer  la continuité des soins ( dossier médical, dossier de soins infirmiers, demande et résultats d'examens, prescriptions, ...)

 

 

Le concept même de Gmédecine couvrant l'établissement de soins dans son intégralité, assure le regroupement et l'accessibilité de toutes les informations concernant le patient au coeur du dossier informatisé et partageable.

 

 

 Pour davantage de détails sur les réponses apportées par Gmédecine voir tableau des adéquations Gmédecine / accréditation en cours de construction.

 

*       La prise en charge du patient
Les données patient sont distribuées selon leur nature vers différents modules ou chapitres spécialisés dont le partage avec les intervenants concernés ( exemple module « Bloc opératoire » permet la coordination et la continuité des soins nécessaires à une prise en charge optimisée du patient.

 

 

Références et critères

Manuel Accréditation

Exemples de réponses de Gmédecine

 

OPC 3 f)

 

 

 

 

 

 

 

 

OPC 4 a)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OPC 8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tout séjour programmé d'un patient fait l'objet d'une planification des examens à réaliser ainsi que de son accueil dans l'unité de soins et ce via le renseignement de son dossier informatisé pour un patient déjà connu, ou d'un dossier à créer en consultation par exemple

 

 

Toutes les données antérieures ( consultation et/ou séjour dans l'établissement) sont disponibles en ligne pour chaque dossier patient. De plus, à terme, les données venant de l'extérieur pourront être consultées via un réseau de soins ou via internet

 

 

Gmédecine  comprend un module « bloc opératoire » spécifique mais également commun puisque que ce module permet le partage du dossier du patient avec l'ensemble des intervenants. De plus le renseignement alternatif du dossier Gmédecine étant possible, comme un aller retour rapide de courrier, Gmédecine est ainsi le support visuel et écrit (par impression de document lorsque nécessaire)  des demandes et des réponses, des transmissions, des comptes-rendus, ... concernant le patient.

 

 

( Voir tableau des adéquations Gmédecine / accréditation).


 

*       Gmédecine = Un support d'accréditation
Les fonctionnalités « Indicateurs, statistiques, et calcul de score » de Gmédecine, permettent l'exploitation de chaque item saisi, et autorise ainsi et à volonté, l'analyse d'une information sélectionnée, ou d'un croisement d'informations, sur une période donnée ou pour un secteur d'activité, ce qui ouvre la voie au pilotage ciblé de projets.
La disponibilité d'indicateurs choisis, la visualisation de courbes, ... sous tend la gestion des projets d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins exigés par la dynamique de la démarche d'accréditation.
D'autre part, à terme, la partie protocoles médicaux par spécialité, et les bases de données thérapeutiques et médicamenteuses constituent un fond de connaissances actualisables et partageables idéales pour la formation des professionnels de santé, ainsi qu'un guide limitant les risques pour le patient.
Une des difficultés d'une démarche d'accréditation dans un établissement de santé est le recueil et l'analyse d'informations pertinentes permettant de caractériser une situation de départ et donc d'envisager les voies adéquates d'amélioration.
Gmédecine répond, entre autres, à cet objectif et représente donc l'outil idéal d'accompagnement d'une accréditation.


Exigences du référentiel ANAES

 

Gmédecine non concerné

Réponses de Gmédecine

DIP

 

 

DIP1

✔

 

DIP2

✔

 

DIP3

✔

 

DIP4

 

Le nom de la ou des personne(s) désignée(s) par le patient pour être informées(s) de son état de santé sont enregistrées dans le dossier informatisé du patient et ces données sont accessibles aux intervenants concernés

DIP5

✔

 

DIP6 a) à f)

✔

 

DIP6 g)

 

La demande de sortie contre avis médical formalisée par l'établissement est enregistrée dans le dossier informatisé du patient

DIP7

 

La protection de la confidentialité des informations concernant le patient est assurée par des codes d'accès personnalisés

DIP8    

✔

 

DIP9

✔

 

DPA

 

 

DPA1 a)

 

La fiabilité du  recueil informatisé des informations patients est basée sur la saisie ou le choix unique de chaque donnée, et la transversalité de Gmédecine, ce qui permet, par le partage d'informations fiables, d'assurer  la continuité des soins ( dossier médical, dossier de soins infirmiers, demande et résultats d'examens, prescriptions, ...)

DPA1 b)

 

Le concept même de Gmédecine couvrant l'établissement de soins dans son intégralité, assure le regroupement et l'accessibilité de toutes les informations concernant le patient au coeur du dossier informatisé et partageable

DPA1 c)

 

Chaque professionnel de santé, par rapport à sa fonction et à son rôle vis à vis du patient, se voit attribuer un code d'accès aux informations du dossier qui le concernent. Quid de la circulation des informations nominatives pour des nécessités de diagnostics ou thérapeutiques ?

DPA1 d)

 

Le patient peut, si il le désire, obtenir le éléments de son dossier informatisé.

DPA2 a)

 

Les modalités de tenues du dossier informatisé du patient font l'objet d'une formation de chaque acteur du système de soins, ainsi que d'une aide à la saisie en ligne

DPA2 b)

 

Le circuit du dossier informatisé est dématérialisé par le partage et l'accessibilité de ce dossier par tout professionnel concerné. Toutes les données du dossier sont disponibles en ligne.

DPA3 a)

✔

 

Dpa3 b)

✔

 

DPA4 a)

 

A partir du volet administratif du dossier informatisé, l'identification du patient est reportée sur l'ensemble des éléments du dossier( médical, infirmier, ...). Toutefois l'identité du patient peut être masquée pour des nécessités diagnostiques ou thérapeutiques.

DPA4 b)

 

Le partage du dossier informatisé en différents volets, représente les responsabilités des différents intervenants sur la tenue du dossier.

 

DPA4 d)

 

L'architecture du dossier informatisé en garantit l'organisation.

DPA5 a)

 

Dés son admission et sa visite par le médecin responsable, le dossier informatisé médical du patient signale le motif de son hospitalisation et les conclusions de l'évaluation initiale de la situation du patient, et ce par la saisie dans les plus brefs délais des éléments de renseignement du volet médical du dossier informatisé

DPA5 c)

 

Les différents volets du dossier du patient (médical, infirmier, diététique, kinésithérapie, ...) permettent de consulter les informations actualisées, l'historique et la planification des soins, traitements et examens

DPA5 d)

 

Les différents items à remplir dans le dossier du patient permettent la saisie d'éléments spécialisés lorsque nécessaire

DPA5 e)

 

La trace de la réflexion bénéfice/risque de la stratégie diagnostique et thérapeutique adoptée avant chaque acte invasif est enregistrée dans le dossier

DPA5 f)

 

A la sortie du patient, le dossier informatisé doit nécessairement être complété des conclusions du séjour ainsi que des modalités de suivi lorsque nécessaire

DPA5 g)

 

A terme l'accessibilité du dossier informatisé du patient par tout praticien responsable à l'extérieur de l'établissement, sera possible via un réseau de soins, ou via internet, en respectant les exigences de la confidentialité des données patient qu'il contient

DPA6 a)

 

Le concept même de Gmédecine autorise l'accessibilité à tout moment du dossier patient

DPA6 b)

 

La conservation de toutes les données patient en ligne garantit le respect des délais légaux et les conditions de sécurité

DPA7 a)

 

Gmédecine comporte un module spécifique dévaluation de la qualité des dossiers par le calcul simple du taux de renseignement des items demandés à la saisie par exemple

DPA7 b)

 

Les rapports réguliers d'évaluation des dossiers permettent d'orienter la politique d'amélioration des dossiers et d'en formuler les objectifs ( par volet, par item, ...)

OPC

 

 

OPC1

✔

 

OPC2

✔

 

OPC3

✔

 

OPC3 f)

 

Tout séjour programmé d'un patient fait l'objet d'une planification des examens à réaliser ainsi que de son accueil dans l'unité de soins et ce via le renseignement de son dossier informatisé pour un patient déjà connu, ou d'un dossier à créer en consultation par exemple

OPC4 a)

 

Toutes les données antérieures ( consultation et/ou séjour dans l'établissement) sont disponibles en ligne pour chaque dossier patient. De plus, à terme, les données venant de l'extérieur pourront être consultées via un réseau de soins ou via internet

OPC4 b)

✔

 

OPC4 c)