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UN
SYSTEME DE SANTE TRES CENTRALISE
La France dispose de l'un des systèmes de santé les plus centralisés au
monde. La plupart des dispositions relatives aux politiques de santé sont
prises directement au Ministère de la Santé, et se répercutent localement par
des instances régionales qui ne sont bien souvent que des entités
déconcentrées, et non décentralisées. Ceci pose un problème majeur pour les
expériences de développement de logiciel de gestion du dossier patient
unique.
Nous pouvons dire que la rareté des financements spécifiques et le problème
de pérennisation freinent le développement de logiciel de gestion du dossier
patient unique. La question du financement reste donc entière à l'heure.
LES
FINANCEMENTS DES ACTIVITES DE SOINS
Les hôpitaux publics et les cliniques privées reçoivent chaque année une
dotation leur permettant de financer leurs activités. Le budget annuel
accordé à chaque établissement est fonction de l'activité de soins produite
l'année précédente.
Celle-ci est évalue en points ISA (Indice Synthétique d'Activités). Chaque
acte médical possède un équivalent en points ISA. Plus le nombre de points
ISA “produits” sur l' année est
important, plus la subvention reçue par l'établissement de soins l'année
suivante sera élevée.
UN
PROBLEME D’HARMONISATION ET NON DE NORMALISATION
En l’absence de réel programme national d' harmonisation
des offres de SIH, les différents types de professionnels de santé ne peuvent
coordonner leur action de façon pertinente. Ainsi, il n’existe aucune norme
significative obligatoire dans la mise en place des protocoles de
communication des logiciels de gestion du dossier patient.
Ce ne sont pourtant pas les normes industrielles qui manquent : HL7 pour les
échanges de données médicales et administratives en santé, HPRIM couramment
utilisée dans les laboratoires d' analyses
biologiques publics et privés... Cependant, aucune de ces normes n'a
réellement de caractère obligatoire.
On a donc affaire ici à un problème d'harmonisation permettant de choisir et
rendre obligatoires certaines normes et non un problème de normalisations
puisque ces normes existent.
les conséquences de cette non harmonisation sont que
les solutions mises en place sont généralement trop personnalisées pour
pouvoir les exporter vers d'autres établissements de santé. On se retrouve
donc face à une demande éclatée ce qui conduit à une offre très diversifiée.
Celle-ci est en effet composée d’un grand nombre de solutions à façon
développées en régie par de nombreuses SSII.
LE
SYSTEME DE FINANCEMENT HOSPITALIER
La France dispose d'un système hospitalier partagé entre le privé et le
public. Si dans la plupart des pays européens le secteur hospitalier privé
effectue les mêmes actes que le service public grâce à des accords de
partenariat passés avec l' état, la logique est
relativement différente en France. Même si la plupart des cliniques privées
entrent dans le domaine du PSPH (Participation au Service Public
Hospitalier), celles-ci tendent à n'effectuer que les actes les plus
rentables : chirurgie “courante” (appendicectomie, amygdalectomie), actes
chirurgicaux ambulatoires tels que les affections de l'oeil et de l'appareil
respiratoire...
Ainsi, le privé concentre 42 % des
actes de chirurgie alors que les hôpitaux publics traitent 81 % des soins de
médecine. Une analyse plus fine montre que seuls 30 % de l’activité des
établissements publics sont consacrés à la chirurgie contre 67 % pour les
cliniques privées. A contrario, 59 % de l'activité de soins du secteur public
sont consacrés à la médecine contre seulement 22 % pour le secteur privé.
L'intérêt de pratiquer des actes de chirurgie réside dans leur rentabilité en
termes de points ISA (Indice Synthétique d'Activité). Si le nombre de points
est généralement plus élevé pour des soins de médecine que des soins de
chirurgie, la faible durée d'hospitalisation pour les chirurgies par rapport
à celle des soins de médecine permet de traiter plus de patients sur une même
période, et donc d'obtenir plus de points. La dotation des hôpitaux et des
cliniques prives PSPH étant dépendante du nombre de
points ISA obtenus, on comprend très vite l'intérêt pour les cliniques
privées de conserver une activité majoritairement centrée sur la chirurgie.
Ces cliniques, de par leur statut privé, sont en effet dans l'obligation de
se gérer comme des entreprises privées et doivent donc privilégier une
logique économique dans le choix des activités qu'elles pratiquent.
PROBLEME
D’HARMONISATION
Nous n'avons recensé aucun consensus en France sur les données échangées entre praticiens et ce débat sur
le dossier médical partagé impacte très fort sur la qualité des soins et le
respect des protocoles thérapeutiques ainsi que sur l'organisation des
hôpitaux. Pas moins de 250 critères étaient demandés par les professionnels
de santé. Il va cependant de soi qu'aucun praticien n'est prêt à remplir,
pour chaque patient, des dossiers incluant un nombre aussi important de
critères, et ce pour des raisons évidentes de temps.
L'importance du nombre de critères souhaités par les professionnels de santé
s'explique par la diversité de l'exercice de chacun d'entre eux. Dans le cas
de l'asthme, on trouve à la fois des praticiens hospitaliers, des médecins
généralistes, des pneumologues, des infirmières qui n’ont bien entendu pas les
mêmes besoins en information. L'infirmière n'a besoin que des informations
utiles au suivi des prescriptions et
la dispensation des soins infirmiers, le pneumologue souhaite quant à
lui disposer des informations issues du premier diagnostic posé par le généraliste.
Ce dernier n' a cependant pas besoin de l'ensemble
des données dont dispose le pneumologue mais seulement de ses conclusions. On
voit donc rapidement à quel point le
sujet est complexe. Ce problème est également valable dans les autres
spécialités médicales (cancérologie, cardiologie, diabétologie...) et
s'accroît donc rapidement dans le cas de patients présentant des polypathologies.
Il semble donc évident qu'en l'absence de normes définissant clairement les
données à inclure dans le dossier médical informatisé, la mise en place d'un
tel dossier devient rapidement un véritable casse-tête pour les industriels.
Ce problème est d'autant plus aigu que les données médicales échangées retenues par un système informatique
donné peuvent être très différentes du logiciel voisin, ce qui rend les
échanges entre les logiciels très difficiles et l'industrialisation de
solutions de dossiers médicaux électroniques presque impossible. Ainsi, la
difficulté d'obtention d'un consensus concernant le contenu du dossier
médical commun s' ajoute aux difficultés financières
que rencontrent les établissement de santé.
LA
CONCURRENCE
Comme nous l'avons vu, malgré la nécessité d'une gestion performante du
dossier patient les spécificités françaises laissent actuellement peu de
place aux solutions industrielles reproductibles à grande échelle. La mise en
place de solutions sur mesure permet par contre aux SSII (Société de Services
et d’Ingénierie Informatique) de mettrent en oeuvre leur savoir-faire.
LES
SSII
Les systèmes informatiques sont généralement le fruit d'initiatives locales
qui mettent en place des solutions développées à façon. Cependant, la santé
financière de ces entreprises est relativement fragile. Ces entreprises sont
pour la plupart de taille réduite On peut citer, à titre d'exemple, les
sociétés :
Axicare, Canyon Technologies ou encore Pagemed qui totalisaient chacune moins de 1 millions de
chiffre d’affaires.
la santé financière de ces entreprises est relativement fragile. Les comptes
de résultats de ces sociétés révèlent en général des Excédents Bruts
d’Exploitation (EBE) négatifs et des situations de trésorerie relativement
tendues.
Ainsi, la trésorerie de Canyon Technologies est proche de 0 _ pour un
Excédent Brut d’Exploitation négatif. Son concurrent Axicare
s'offrait une trésorerie plus confortable en 2001 (plus d’1,5 millions d
Euros) mais présentait un EBE déficitaire de plus de 755 000 Euros pour un
résultat net négatif. Parmi les trois entreprises suscites, seule Pagemed parvient
afficher des résultats encourageants en 2001 : trésorerie de plus de
113 198 Euros, EBE de 102 881 Euros, marge maîtrise (le ratio Résultat Net /
Chiffres d'affaires s'élevait à 19,3 %).
On peut dés lors s'interroger sur les raisons de la faiblesse des résultats
de nombreuses SSII intervenant dans le domaine santé qui contraste néanmoins
avec les bons résultats de quelques unes d'entre elles, comme Pagemed.
LES
EDITEURS PRIVES, tels que AGFA, GWI avec des moyens importants.
LES
SSII ORIENTEES REGIES:
ces sociétés favorisent les activités de mise à disposition de leur
personnel.
LES
SSII ORIENTEES EDITIONS DE LOGICIELS:
ces sociétés développent un produit pour un client et tentent de le
commercialiser ensuite à plus grande échelle.
Ces deux types de SSII s'appuient sur des logiques
économiques différentes. Tout d’abord, les prestations en régie consistent en
la facturation au client du temps passé par le personnel de la SSII pour
mettre en place une solution à façon.
Dans la pratique, plusieurs possibilités de travail en
régie sont possibles :
Soit
des ingénieurs et des techniciens de la société sont missionnés directement
chez le client pour une période donnée. Dans ce cas, le personnel envoyé par
la SSII réalise alors directement chez le client des activités de conseil, de
développement, d'assistance à la maîtrise d'ouvrage et de mise en place de la
solution informatique appropriée aux besoins de ce client.
Soit
des ingénieurs et techniciens sont mobilisés au sein de la SSII pour
développer une solution sur la base du cahier des charges fourni
par le client. Le temps passé directement chez le client se limite alors à
l'analyse de ses besoins et à la mise en place de la solution développée.
Dans les deux cas, c’est la totalité du temps passé par
les équipes mobilisées pour le client qui est facturé. Le modèle économique
se fonde donc sur une rentabilité presque immédiate : la société réalise ses
marges sur chaque solution développée.
Le deuxième modèle que peuvent adopter les SSII est celui d'éditeur de logiciels.La société
développe alors des solutions, la plupart du temps à la demande d'un
client, puis cherche ensuite à commercialiser le produit crée. La facturation
au client correspondra alors au prix d'une solution qui pourra être inférieure
ou seulement égal aux coûts réels de développement. La société compte alors
réaliser la plus grande partie de ses marges sur la phase de
commercialisation du logiciel à grande échelle.
LES
ACTEURS DU MARCHE
Il est en réalité très rare de rencontrer une SSII purement orientée régie ou
éditeur de logiciels . Bien souvent, les activités
de ces sociétés sont mixtes avec une prépondérance plus ou moins marquée de
l'un ou l'autre de ces modes de fonctionnement. Vous trouverez quelques
exemples de sociétés présentent sur le marché de l'informatique médicale.
L'offre étant tellement diversifiée qu'il est très difficile de toutes les
recenser.
PAGEMED,
est une société spécialisée dans la conception et l'animation de communautés
professionnelles par la création de sites Internet. Cette activité est
centrée sur des développements à façon
réalisés pour chaque client et sur des
services divers (aide à la conception d'une charte graphique, suivi de
projets, hébergement de serveurs, de sites...). Pagemed
possède également une activité d'éditeur : divers logiciels de gestion,
d'administration et de transferts d'informations pour les réseaux intranet, extranet et Internet sont proposés. Certains sont
optimisés pour des métiers spécifiques dans le secteur médical, Pagemed propose la solution Pagemédica
qui permet de gérer l' Intranet et/ou l' extranet
d'une communauté médicale (médecins, personnel paramédical, gestionnaire).
ALICANTE,
SSII du Nord de la France, propose des services de régie dans le domaine de
la santé : assistance à la maîtrise d'ouvrage pour la création de réseaux
informatiques, aide à la rédaction de cahier des charges, audit,
initialisation de projets d'informatisation... La société propose également
des services de formations appliques à la santé. Alicante propose enfin une
gamme de logiciels destinés aux établissements de soins.
UNI-MEDECINE,
entreprise de la région parisienne, spécialisée dans la conception sur mesure
de systèmes d'informations à destination des acteurs du système de soins. La
société centre son activité sur un modèle de fonctionnement en régie, en
proposant notamment des aides à la rédaction du cahier des charges préalable
à la mise en place d’un réseau informatique de soins, des actions de
formation, des analyses économiques des solutions mises en place, des
déploiements de réseaux. La société propose également des solutions
permettant l'échange de données informatiques dans le cadre de la recherche
clinique. L'activité éditeur de logiciels
est également présente au sein de cette SSII. Ainsi, la société
commercialise le logiciel Papyrus qu’elle a développé. Ce progiciel est
destiné à la gestion du cabinet médical à la fois dans les aspects médicaux
(gestion du dossier patient) et administratifs. Le positionnement régie
d’ Uni-médecine permet
la société d'enregistrer un taux de croissance important : la société,
crée en 1998, réalisait en 2001 un chiffre d'affaires de plus de 1,6 millions
d’ Euros, en croissance de plus de 55 % par rapport l'année 2000.
AXICARE
: cette société s'est spécialisée dans la conception de logiciels permettant
la gestion électronique du dossier médical du patient au sein des structures
de soins. La gamme de logiciels concerne tous les aspects de la prise en
charge du patient, de son admission sa
sortie (accueil du patient, suivi médical et infirmier, gestion des
ressources, codes pour le PMSI et module de statistiques). Ces solutions sont
communicantes et sont donc connues pour fonctionner au sein d’un système
d'information hospitalier. La société connaît une stagnation de son chiffre
d’affaires
MC
KESSON FRANCE, filiale de la SSII internationale McKesson
HBOC, fait figure d'exception dans le segment des SSII orientées logiciels.
La société dégageait en effet un EBE de plus de 1 million d’Euros en 2001. L'offre
de la société se compose d'une suite de logiciels permettant la mise en place
d un système d'information hospitalier. Cette suite logicielle permet de
prendre en charge l'ensemble des fonctions de production de soins médicaux et
couvre toutes les fonctionnalités administratives de l'hôpital. McKesson affiche aujourd’hui la volonté d'étendre ses
activités à l'ensemble du système de soins, c' est à
dire en dehors des hôpitaux.
L’exception que constitue McKesson s'explique tout
d'abord par un positionnement initial sur les fonctions administratives des
hôpitaux (selon McKesson, 66 % du personnel
hospitalier français voit sa paie traitée par une solution McKesson) et non sur les fonctionnalités de soins.
Ensuite, de nombreux coûts de développements et de prospections n' ont pas été supportés par McKesson
France puisque la société crée en 1999, a repris les activités de Cap Gemini
Division Hospitalière (cette structure avait été crée en 1991). Enfin, McKesson double son activité d'éditeur par une activité régie
relativement importante puisque la société propose à ses clients de réaliser
des développements à façon en utilisant comme noyau les logiciels McKesson. Cette activité de développement à façon est par
ailleurs renforcée par d'autres activités de type régie comme la formation,
l'assistance technique
l'exploitation des systèmes McKesson mis en place, le conseil pour la mise en place
de solutions utilisant des technologies Internet et le développement
spécifique de sites Internet, intranet et extranet.
ARES,a pour vocation la gestion globale d’infrastructures avec
des activités organisées en cinq
branches : architecture et infrastructure, systèmes et réseaux, infogérance
et hébergement, études et développements. Le groupe intervient sur le marché
de la santé grâce au rachat du logiciel actipidos
(gestionnaire de dossier patient),ainsi que des
logiciels de gestion administrative. Ces dernières années le groupe gagne des
parts de marché grâce à une réorganisation des forces de ventes plus
polyvalente et de leur équipes techniques spécialisées.
SYMPHONIE
ON LINE a développé depuis de nombreuses années un dossier patient (Clinic.s) qui fait partie de l’offre Hexagone et qui
compte aujourd’hui plus d’une cinquantaine de clients déployés représentant
450 hôpitaux, plus de 300 cliniques et 170 PSPH. La société a réalisée en
2003 un Chiffre d’Affaires de 24,1 Millions d’Euros pour un résultat de 4,6
Millions.
VOIES
D’AMELIORATION
La
diversification des SSII intervenant dans le secteur de la santé
,les difficultés que rencontrent les SSII orientées édition de
logiciels et dans une moindre mesure quelques SSII orientées régie (comme par
exemple Uni- Médecine) nous amènent à penser que l'une des voies
d'amélioration de la rentabilité des SSII du domaine de la santé est la
diversification. Celle-ci s’ observe en effet
fréquemment et s'opère dans les deux sens : on voit ainsi des SSII
généralistes s'intéresser à la santé mais également des SSII santé mettrent
en oeuvre leurs compétences dans d'autres secteurs d'activités. l'une des
voies d'amélioration de la rentabilité des SSII du domaine de la santé est la
diversification. D'ailleurs la diversification est également de mise dans les
SSII spécialisées au départ en santé tel que:
MEDCOST
a exporté son savoir faire de SSII au secteur de l'automobile en créant et
hébergeant le portail de l'occasion de Renault : Caradisiac.
Les activités de Medcost sont également très
diverses au sein même du domaine de la santé. Outre les aspects spécifiques
de l'intranet et de l'Internet médical, Medcost
propose également des services de gestion du PMSI, des dossiers médicaux en
ligne, des essais cliniques en ligne et réalise des études médico-économiques.
CEGEDIM
qui dispose à la fois d'une gamme de logiciels médicaux mais également de
services liés aux réseaux informatiques de santé.
On
notera que le marché des SSII santé intéresse également des géants de
l'industrie médicale tels que Général Electric,
Siemens ou Philips. Ces trois groupes proposent en effet des services de SSII
médicales plus ou moins développés. PHILIPS qui se focalise principalement
sur les réseaux de cardiologie et d'imagerie.
SIEMENS
possède une gamme plus tendue qu’il a développé grâce à l’acquisition de
Pyrénées Informatique et de Shared Médical Systems (ces deux sociétés ont fusionnées au sein de
Siemens pour former le Siemens Health Service).
L'activité du groupe semble relativement importante sur l'activité réseaux
puisqu il dispose de 550 références clients dans les systèmes d'informations
hospitaliers. Sans préciser de chiffres, le Siemens Health
Service affiche sur son site Web l'ambition de devenir leader sur les réseaux
de soins.
GE
MEDICAL SYSTEMS est certainement la multinationale du secteur santé proposant
le plus large éventail de services informatiques. La firme américaine propose
ainsi des solutions d’ingénierie de réseaux de soins, des services sectoriels
en réseaux informatiques de santé (cardiologie, maternité, radiologie, soins
ambulatoires, urgences) et des solutions et services destinés aux industriels
(Customer Relationship
Management, Workflow, gestion financière).
Ces
grands groupes commencent à s'intéresser au domaine des SSII santé en France,
bien évidemment pour les perspectives économiques que ce segment de marché
présente, mais également pour l'avantage concurrentiel que ces activités leur
confèrent. En effet, ces services permettent aux hôpitaux, cliniques, réseaux
de télémédecine et industriels de s'équiper entièrement chez un seul et même
fournisseur. En outre, ces grands groupes ne prennent pas de risques
importants en se positionnant sur le marché SSII car les services qu'ils
proposent sont presque tous de type régie.
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